Rendszerbajok a Jumbo katasztrófa mögött – Biskek első tanulságai

Felkészületlen személyzet, gyenge képzési kultúra, rossz döntések sora az egyik oldalon, 39 halott és 35 sérült, romba dőlt falu a másikon. Nehezen megfogható dolog egy elhunyt személyzet munkáját értékelni, de tanulni csak úgy lehet a balesetekből, ha nem teszünk úgy hunyorogva, mintha nem látnánk meg a fában az erdőt.

Bár évről évre látható a közforgalmi repülés biztonságának fejlődése, már idén januárban sokkolta a szakmai közvéleményt egy török Boeing 747-es teherszállító repülőgép balesete, amely nemcsak azért volt látványos, mert nagy repülőgép nagy pusztítást végzett a földön, hanem azért is, mert – bár ez a napi sajtóban kevésbé tudatosult –  a repülőgép nem zuhant le. Szakmai társaságban, fórumokon azonnal megindult a hozzáférhető, egészen a géptörésig sűrűn, pontosan érkezett szekunder radarinformációk elemzése, amely egyértelműen arra utalt, hogy a repülőgép lényegében leszállt, csak nem a pályára, hanem messze a pálya mögé. Ennek önmagában persze számos oka lehetne, de tekintettel a rossz látási viszonyokra, sejthető volt, hogy a repülőgép valamilyen rosszul kezelt automatika, vagy elhibázott eljárás hatására, egyenletes süllyedésben ért el a földig. Utolsó pillanatban a repülési pálya ellaposodott, a sebesség picit növekedett is, viszont a tereptárgyak meggátolták a sikeres átstartolást.

Mindez arra utalt, hogy a személyzet és a gép is képességeinek birtokában volt, nem történtek végzetes leállások, egyensúlyvesztést okozó kormánymozdulatok. Természetesen az internetről összeszedett információk nem pótolják a hivatalos jelentést. Épp átbeszéltük a készülő cikk több internetes és másodlagos szakmai forrásból összeszedett anyagát, mikor mintegy végszóra az első hivatalos jelentés is megérkezett. A két, nagyrészt egymást fedő információhalmaz összefésüléséből szomorú kép tárul elénk, ami azt mutatja, hogy a balesethez vezető folyamat többször, biztonsággal megállítható lett volna, ha lett volna aki megállítja…

A szakma az ilyen típusú baleseteket valahol a vezetett terepbe repülés (CFIT)  kategória környékén kezeli, ami a mai napig az egyik fő baleseti forrás. Más kérdés, hogy a repülőgépet a személyzet nem irányította a földnek, de tévedésből olyan térbeli helyzetbe hozta, ahol a technika műszakilag és fizikailag sem képes a leszállást segíteni. Minderről jelzéseket kapott a személyzet, tehát – ahogy mondani szokás – a gép tette a dolgát. A hibajeleket és az ezekből fakadó működést az ember provokálta ki.

Mi történt valójában?

Az ACT Airlines B747-712F repülőgépe Turkish Airlines járatszám alatt közlekedett Hong-Kong-ból Isztambul felé egy közbenső leszállással Biskekben. Miután a személyzet felkészült a gyenge látás melletti műszeres megközelítésre Biskek 26-os pályára, megkezdték a süllyedést. A légiforgalmi irányítással együttműködve süllyedtek a robotpilóta repülési szint változtatás üzemmódjával (Flight Level Change) illetve a függőleges sebesség (V/S) móddal. Közben 12.300 lábon spoilereket is nyitottak. Ezek nyitva is maradtak 4.400 lábig.
Az érkezési eljárásban szereplő TOKPA jelentőponthoz az irányítás engedélyezte a 6000 lábra történő süllyedést (FL60), amely pontot végül jóval magasabban, 9200 lábon érték el. (A repülőtér 2055 láb magasan fekszik).
A személyzet tisztában volt a magasság problémával, amellyel kapcsolatban erős nemtetszések nyoma hallható a rögzítőn. Vélhetően a süllyedés kezelése szorította be őket annyira tudatilag, hogy az egyébként is viszonylag rövid végegyenesen elhibázzák a 3°-os siklópályát.
A repülőgép kb. 6 mérfölddel a pályaküszöb előtt elkapta az iránysávot, amit jelentettek az közelkörzeti irányításnak. Ekkor átvette őket a torony a közelkörzettől. Íránytartás mellet süllyedtek az előre beállított 3400 lábig, ahol átállt a robot magasságtartásra.

Ez a siklópálya elfogásához szükséges fix magasság, amit sokkal előbb kellett volna elérni.  Mivel viszont a gép magasan érkezve állandóan 500-900 lábbal a 3°-os egyenes felett volt, sosem érte el a valós siklópálya jelet. A pilóták képernyőjén a siklópálya indikátor teljesen lenti helyzetben volt, jelezve, hogy a gép magasan van. Ezzel soha nem foglalkoztak. A repülőgép ment előre vízszintesen, míg elért egy 9°-os siklópályajelet (ún.”hamis” siklópálya – ez egy oldalszirma a földi antennajelnek, amit leszálló gép soha nem lát, csak ha átrepül a pálya felett). Ezt keresztezte a gép egy pillanatra, de rögtön el is engedte. Ez egyben a magasságtartás lekapcsolását is jelenti természetesen. A siklópálya elfogást észrevették, de a siklópálya elhagyást nem. A 9° nagyon meredek süllyedéssel lenne tartható, amire a repülőgép nem képes.

Ehelyett a gép átállt ún. tehetetlenségi (Inertial) módba, és ismét süllyedt nagyjából 3,5°-os szögben (Az inertial mode a pillanatnyi vételzavar áthidalására való). Ezzel párhuzamosan repülési mód (FMA Fault 2) hibajelzés indult meg, és fennmaradt a repülés végéig. A pálya előtt a középső markeradónál a repülőgép az előírt magasság felett már több mint 1000 (!!) lábbal repült. Ez azt jelenti, hogy 70 méter helyett 300 méteren érkezett be a gép. Az tehetetlenségi mód a 3,5°-os süllyedést folytatta. Az elméleti földetérési pont után még mindig kb. 800 lábon (AGL) a flight director rendszer LAND 3- ról LAND 2 üzemmódra váltott. Ez az üzenet azt jelenti, hogy már nem rendelkezik megfelelő tartalékkal (redundanciával) a repülőgép robotmeghibásodás esetén (fail passive mód). Ezt ők vélhetően úgy értelmezték, hogy CATII-es leszálláshoz még jó a rendszer, de a jelzés nem ezt jelenti.

Továbbhaladtak, a pálya felett, majd ötször (!) hangzott el a siklópálya figyelmeztetés (Glideslope!). Erre nem reagált a személyzet. Átrepülték a pályát, majd 100 lábon a földközelégjelző és az első tiszt bemondta a 100 láb magasságot. Mivel nem látták a pályát, a kapitány bemondta az átstartolást. Ez azonban nem történt meg. A baleseti rögzítő szerint  58 lábon (25 méter) nyomták meg ténylegesen az átstart (TO/GA) gombot. Addigra viszont megindult az automatikus lebegtetés (FLARE), a gép előtt pedig már nem volt hely. A túloldali bevezető fénysor végénél jártak ekkor.
Ilyen magasságról át lehet startolni, de fel kell készülni, hogy a kerekek elérik a talajt. Az adott pillanatban kb. 275 tonnás Jumbo először leért a repülőtéren, majd beleütközött az emelkedő talajba, a kerítésbe és a házakba, tereptárgyakba és darabokra szakadt, 6 g volt a legnagyobb mért gyorsulás.

A személyzet egész tevékenységére az jellemző, hogy látszólag nem voltak tudatában annak, hogy a repülőgép ténylegesen hol tart a megközelítésben. A rendelkezésre álló eszközök jelzéseit rosszul, vagy egyáltalán nem értelmezték. Ennek volt egyértelmű jele az, hogy észre sem vették, hogy nem a pálya előtt vannak, hanem mögötte. Tudatos személyzet nem süllyed le az elhatározási magasságig úgy, hogy átrepüli a leszálló pályát, hisz a leszállás esélytelen. Ilyen jellegű baleset nem igazán fordult még elő, különösen nem 747-400-as repülőgéppel, ami köztudottan biztonságos, túlbiztosított típus.

További információk:

Az FMA Fault 2 hiba abból eredt, hogy a repülőgép nem tudta követni a siklópályajelet. A hibajelzés az alábbi módokon jelenik meg.

– A bólintási utasításmutató eltűnik a képernyőről (PFD)
– A siklópálya (G/S) módot sárga vonal húzza át a PFD-n.
– A Master Caution fényjelzések üzemelnek.
– Hangjelzések üzemelnek
– Az EICAS hajtóműellenőrző és hibajelző képernyőn AUTOPILOT figyelmeztető jelzés látható.

Ezek összességében, és külön-külön is jelek a repülőgéptől a személyzet irányába arról, hogy esélytelen az automatikus leszállás, mert a repülőgépet egy olyan helyzetbe erőltették, ahonnan (még kézi üzemmódban, napsütésben is) képtelenség leszállni biztonsággal.

– Az előzetes jelentés ajánlásokat fogalmaz meg az ILS megközelítések végrehajtásáról, amely a távolság és magasság ellenérzésére vonatkozik.
– Kitér arra is, hogy az elhatározási magasságon földi vizuális referenciák nélkül (látás nélkül) azonnal meg kell kezdeni az átstartolást.
– Ajánlják, hogy az irányítószolgáltok abban az esetben, ha erre eszközeik vannak, figyelmeztessék a személyzeteket a súlyosabb magasságeltérésekre.
– Felhívja a Boeing üzemeltetők top menedzsmentjének figyelmét az autopilot tehetetlenségi mód megfelelő oktatására.
– Felhívja a Boeing és az FAA figyelmét a robotpilóta tehetetlenségi logikájának lehetséges megváltoztatására azokban az esetekben, ha a leszállás már nem hajtható végre a pálya területén.
– Felhívja a helyi hatóságok figyelmét a repülőtér közvetlen szomszédságában történő építkezésekre.

Fentiekből érezhető, hogy bár a törökök okolják a Boeingot és az irányítókat – és mindent megtesznek azért, hogy ennek nyoma legyen a jelentésben – valójában az eseményben többször elmaradt a leszállás megszakítása, ami az esemény valódi oka. Többek közt ha bármilyen műszaki hiba fellép – különösen ilyen időben – a műszeres megközelítés folyamán, azt azonnal meg kell szakítani. Ez itt nem történt meg. Nem történt meg a távolságok, magasságok ellenőrzése, a markereknél nem volt ellenőrzés …stb.

Az üzemeltetői háttér problémái

Igyekeztünk közelebbi információkhoz jutni török rendszert illetően amelyről sajnos korábban is jelentek meg a sajtóban európai pilótáktól lesújtó vélemények, és a szakmán belül is terjednek kevésbé publikus információk. Nem úgy tűnik, hogy most légyegében eltérő lenne a rendszer. Alapjában parancsuralmi szisztémába szoktak bele a vadászgépről érkezett pilóták. Például nincsenek hozzászokva, hogy akár a másodpilóta bemondjon egy átstartolást, ha a helyzet úgy kívánja. A kapitányról az állomány körében amúgy sem volt igazán jó vélemény. Ő korábban dolgozott már ennél a cégnél, majd elment a Pegasushoz, ahol nem felelt meg, viszont visszavették az ACT-hez. Több olyan eseménye volt, amiből nem indult eljárás. A másodpilótát kedvelték, ő NATO diplomata is volt korábban. Egy kellemes személyiség volt de a repülőgépet illetően voltak problémái.
A légitársaság indulásakor a Lufthansa végezte a képzést, de ott sokan nem feleltek meg. Ezután az ACT megszervezte a saját képzését, ami innen kezdve fel is hígult, úgy az elvárásokat, mint a felvételt illetően. Előfordul, hogy sikertelen szimulátorvizsgát a szimulátor berendezés hibájára könyvelnek el.
A gyakorlatban különösebb gond nélkül ülnek a típusra a török katonák gyenge nyelvismerettel gyenge gépismerettel akiket a külföldi személyzetek tulajdonképpen “oktatnak” akkor is, ha nincs hivatalos oktatói jogviszonyuk. A frissen kikerült másodpilóták viszont ki is vannak éhezve a szakmai információkra, mert a képzésük során sokminden extra kimaradt. Ilyenkor nagyon káros, ha olyan helyi kapitány mellett repülnek, akik vagy nem vesznek róluk tudomást, vagy csak rájuk mordulnak, ha valami nem jó. Ez nagyon rossz példa, és rossz megszokásokat is hoz a munkamegosztásban.
A CRM (Crew Resource Management) intézménye nem kifejezetten elterjedt, nem tudatosodott, nem igazán van használatban. A kapitányok gyakran tudomást sem vesznek arról, hogy egyáltalán van másodpilótájuk, kvázi nem is osztják meg a feladatokat.
Járatparancsnokok gyakran nem foglalkoznak pl. azzal sem, hogy a konkrét járaton hogyan oszlanak meg a pihenőidők. Ez azért problémás, mert ha hosszú járatot repül a gép két személyzettel 16 óra felett, akkor a visszaúti személyzet ezt kifelé végigüli úgy-ahogy pihenve, de már lényegében fáradtan kezdenek neki a visszaútnak. Ezután egy szuszra, egymás közti váltások nélkül repülik haza a gépet. (A nyugati rendszerben ha bővített személyzet repül hosszú járatot, többnyire végig forgatva vannak a pozíciók a fedélzeti pihenő és a pilótakabin között néhány óránként.)

Volt kapitány, aki korábban képezte az állományt mint útvonaloktató, de az adott feltételekkel nem vállalta tovább a felelősséget, és inkább kilépett a balesetet megelőzően 6 hónappal. Sajnos igaza lett.

Fiatalabb pilótákra azért az jellemzőbb, hogy akik elég korán kerültek át a katonai repülésből, vagy valamilyen nyugati befolyású török légitársaságnál repülnek, ők már beleszoknak egy jobb repülési kultúrába.

Ez mindenképp reményt ad a fentihez hasonló baleseti helyzetek hosszabb távon történő kiküszöbölésére.

– PJ / Goldeneagle –