Lion Air katasztrófa – Műszaki okból vissza akart fordulni a B737-es személyzete

 

A Boeing 737MAX pár hónapja repült a cégnél – összesen 800 órát. A fedélzeten 189 fő – 181 utas és a személyzet – tartózkodott. A Boeing kiemelt figyelemmel kezeli az esetet, ami az új típusváltozat érintettsége miatt sem meglepő. Ugyanakkor érdemes emlékezni rá, hogy a Lion Air a biztonságot tekintve nem tartozik az igazán erős cégek közé, bár ennek ellenkezőjét igyekszik kommunikálni. A társaságot csak két éve vette le az EU az indonéz cégeket amúgy is széles körben érintő repülésbiztonsági feketelistáról – közel 10 év után – amikor a Lion Air sikeresen túljutott a IATA biztonsági átvilágításain. 

Amit tudunk

A mostani balesetben érintett JT610-es járat helyi időben reggel 06:20-kor indult jó időben Jakartából, és menetrend szerint egy órával később kellett volna leszálljon Bangka szigetén Pangkal Pinang repülőterén. Eddig ismeretlen okból 1600-1700 méteres magasságot tartva a repülőgép megszakította az emelkedést, majd további kb. 10 perc repülés után nagy függőleges sebességgel csapódott a vízbe a partoktól kb 15km-es távolságban.  A vízfelszínen jórészt apró darabokra tört roncsok, személyes tárgyak és üzemanyagfoltok jelzik a becsapódás helyét és erejét. Helikopterek, hajók és 300 fős kutató-mentő csapat dolgozott a vizen a halászhajók legénységét is beleszámítva. A vízmélység 30-40 méter körüli, így a műveletben búvárok is részt vesznek. Az eddigi hírek alapján hat holttestet találtak meg.

A repülőgépet egy közel húszéves repülőtapasztalattal és 6000 repült órával rendelkező indiai kapitány vezette, aki 2010-ben szerezte Boeing 737NG szakszolgálati engedélyét az Emirates légitársaságnál, a következő évtől pedig a Lion Airnél repült.  Másodpilótája szintén tapasztaltnak számít, mintegy 5000 órával, és légirányító múlttal is rendelkezett.

Instabil magasság és sebesség

Hivatalos információ a repülés lefolyásáról még nincs, de a Flightradar24 és a Flightaware hálózat legyűjtött transzponderadatain jól látható, hogy a gép csak az első néhány percben emelkedett. Nem vette fel a célrepülőtér felé vezető irányt sem. Magassága és föld feletti sebessége (ground speed) bizonytalan már a baleset előtt, ugyanakkor jól látható, hogy a sebességet illetve a magasság görbe laposodásait nem az esetleges szélkomponens befolyásolja, hanem a magasság maga változik – olykor erősen negatív irányba. Helyenként többszáz lábnyi süllyedés mellett növekszik a sebesség, ami egy orrkönnyű repülőgép “pumpáló” mozgására hasonlít, de legalábbis erősen eltér egy megszokott emelkedési szakasztól. A repülőgépek felszállását követően soha nem teljesen egyenletes sem az emelkedés, sem a sebesség, lévén a fékszárnyak visszahúzása, gyorsítási szakaszok, esetleges lépcsős emelkedés a profilt befolyásolják, de nem ilyen módon.

A problémákra az indonéz katasztrófaelhárítás vezetője már a reggeli órákban konkrétan utalt a sajtónak,  miszerint a személyzet percekkel a felszállás után technikai okok miatt vissza akart fordulni bármelyik jakartai repülőtérre. A konkrétumokról ugyan nincs hivatalos információ, de a Lion Air vezérigazgatója elismerte, hogy a korábbi Denpasar-Jakarta járaton közelebbről meg nem nevezett műszaki problémával találkozott a személyzet, amelyet “az előírt procedúra szerint oldottak meg”.  A szemérmes megfogalmazás után azonban sokkal konkrétabb adatok kerültek ki az internetre.

A kiszivárgott előző napi hibabejegyzés összecsenghet a mai radaradatokkal is

Miközben mi “házi nyomozásunk” során a repülőgép korábbi útjainak transzponderadatait és emelkedési szakaszait elemeztük, megjelentek külföldi repülős és haditechnikai fórumokon a repülőgép korábbi repülése utáni hibalap információk. Ezekből az derül ki, hogy az október 28-i járat emelkedési szakaszában a személyzet megbízhatatlan műszer szerinti sebességet illetve magasságjelzés eltéréseket és téves sebességi trimm működést tapasztalt.

Október 28-án ugyanez a repülőgép.  Az emelkedés harmadik percénél 525 lábas magasságvesztés látható átmeneti gyorsulás mellett. A függőleges sebesség (jobb oszlop) erősen visszaesik, bár a 20 másodperces felbontás miatt a negatív csúcsértéket nem is látjuk. A fenti 30.000 lábas magassági görbe kezdeti szakaszán kisebb fűrészfogként látható az anomália.

A tegnapi személyzet a vonatkozó eljárás alapján a kapitány oldalán azonosította a műszerjelzés hibát, ezért a másodpilóta vette át a gépet és rendben leszálltak. A hibalapból kiderül, hogy a baloldali dinamikus és statikus légadat (ADM – Air Data Module) egységeken ezután tisztítást/karbantartást végeztek, majd ellenőrizték a rendszert amely a földi próbán megfelelően működött.

Mi derül ki ebből?

Mindez természetesen még mindig borzasztó kevés a baleset okának, de még a lefolyásának a rekonstruálásához is, ám felvet bizonyos eshetőségeket – szigorúan feltételes módban.

• Ha a hibajelenség a két járatnapon nem volt azonos, nem jutunk közelebb a megoldáshoz ezekkel az adatokkal.
• Amennyiben viszont valóban az előző napi hiba ismétlődött meg, abból azt a nem meglepő következtetést tudjuk levonni, hogy a párhuzamosan működő rendszerekben egy-egy hibás, szennyeződött barometrikus sebesség/magasságérzékelő kör vagy berendezés a személyzet megfelelő reakciója esetén nem okoz balesetveszélyt.
• Ha ugyanarra a hibára eltérően reagált a két járat személyzete, annak okait számos részletre kiterjedő vizsgálat tudja csak kideríteni. Az üzemeltetői vállalati kultúra, az oktatás, az ismétlődő tréningek, de még a gyári oktatási anyagok tematikája is ugyanúgy górcső alá kerülhet, mint a személyi alkalmasság, képességek, ezek felmérése…stb.
• Ugyanakkor a hiba esetleges ismétlődése felveti a karbantartás/hibajavítás problémáját is. Erre az eshetőségre sem lehet fekete-fehér kijelentésekkel reagálni, és nem jelent feltétlenül szabálytalanságot vagy lazaságot, bár az üzemkultúra, a céges gyakorlat, eljárások vizsgálata szintén élesen előkerül ilyenkor. Az is kétségtelen, hogy a műszakiak egyik legrosszindulatúbb rémálma a rejtőzködő hiba, amit nem, vagy csak rutinnal és kitartással lehet előcsalogatni. Legvégső esetben természetesen a típus vagy egy adott széria gyártói szintű problémájára is rávilágíthatnak az ilyen események, de ez ennyire drámai lefolyással történelmi távlatban is igen ritka, bár nem példa nélküli a mégoly kiforrott B737-es típus életrajzában sem.

Mindenesetre a vizsgálat érzékenyen érintheti a Lion Air-t éppúgy mint a társaságot magába foglaló Lion Air Group-ot. Ahogy a cikk elején is szót ejtettünk róla, az indonéz légitársaságok közül sokan küzdöttek és küzdenek kihívásokkal a repülésbiztonság terén, aminek hosszútávon is növekvő forgalmi igény nehézkes kielégítése az egyik oka.  A Lion Air diszkont légitársaságként különösen épít a gyors növekedésre. Az üzleti modell tartós sikerének viszont egyik elengedhetetlen záloga a repülésbiztonság, ahogyan ezt a világ más tájain egyébklént láthatjuk.  Nem véletlen tehát, hogy a biztonsági auditokon való első sikeres megfelelést zászlóként lobogtatta a cég 2016-ban.

A Lion Air több súlyos repeseménye közt az eddig egyetlen halálos baleset 2004-ben történt, amikor  egy MD-82-es (PK-LMN) vizes pályán túlfutva egy fémkerítésnek ütközött. A baleset 25 áldozatot követelt. Ezen felül számos szerencsésebb, túlfutásos, pályaelhagyásos, gépvesztéses illetve géptöréses balesetet halmozott fel a cég működésének 18 éve alatt.
A megkezdődő szakmai vizsgálat tétje tehát nem csak egy egyedi légibaleset okainak kiderítése, hanem annak feltárása is, hogy a Lion Air mennyire tudott, vagy esetleg épp nem tudott elszakadni a korábbi rendszerszintű problémáitól.

– PAN –

>>> ÚJABB CIKKÜNK A TÉMÁBAN