Indonéz tragédia: Hiányos képzés – hibázott a Boeing?

Egy új biztonsági funkció téveszthette meg többek között a Lion Air pilótáit, akik viszont a meglévő eljárások alapján is megoldhatták volna a helyzetet. Főképp ha a képzésük kiterjed erre. Iparági forrásaink segítségével igyekeztünk az indonézában tengerbe zuhant B737MAX ügyében keringő információknak pontosabban utánajárni.  
Nem kívánjuk természetesen előrebocsájtani a vizsgálat eredményét a következő cikkben, pusztán az eddig megerősített adatokat értékeljük.

MCAS – a háttérben véd, de nem képezték rá a pilótákat

Nagyon furcsa kettősségre világít rá a B737-esek pilótaoktató és légiüzemi dokumentációinak áttanulmányozása. Az új típusokat ugyanis a gyár mindenféle hírverés nélkül egy egyébként hasznos új védelmi funkcióval látta el. Ennek ellenére a 737MAX repülőszemélyzeteknek szóló dokumentációjában a rendszerről nincs szó. Kizárólag az FCOM (Flight Crew Operations Manual ~ Légiüzemeltetési utasítás) említi és csak a rövidítési szószedetben, leírás nélkül. Szerkesztőségünk birtokában egy 2018 augusztusi frissítésű kézikönyv van. Ebben is csak ezen az egy helyen látni az új eszközt. Az oktatási kézikönyv (FCTM) illetve a repülési kézikönyv (AFM) nem tett említést róla a mostani repeseményig.

Még a most kiadott módosítások sem nevezik néven, kizárólag a kormányvezérlő számítógép (FCC – Flight Control Computer) hosszirányú kezelhetőséget befolyásoló képességeként van jelen. A probléma kapcsán amerikai pilótaszervezetek és egy típusfőpilóta forrásunk is megerősítette hogy nem tájékoztatták őket a rendszerről a képzéseken, így a 737NG és a MAX generáció közti különbözeti oktatáson sem.  A gépátvátelekre járó pilóták viszont találkoztak vele, merthogy a gyári berepülési programban viszont szerepel a rendszer tesztje (!). 

A szóbanforgó megoldás neve MCAS (Maneuver Characteristics Augmentation System), amelyről a Boeing november 10-én kiadott egy értesítőt (multi-operator message  – MOM). A funkció a repülőgép kockázatos, nagy állásszögű és nagy terhelésű manőverekbe kerülésének esélyét hivatott csökkenteni – egyelőre a 737MAX típusokon, de információink szerint a 737NG-kre is kiterjeszthető opcióként.
A mechanizáció behúzása után éled fel a funkció a vezérsík trimmet vezérlő rendszerben, és készenlétben marad manuális repülés esetében mindaddig, amíg pl. a megközelítéshez újból kinyitják a fékszárnyakat. A rendszer ebben az intervallumban egy meghatározott állászög felett lép működésbe, és hasonló módon avatkozik be, mint a korábbi típusokon is ismert sebesség trimm (STS). A biztonságos paramétertartományt a pilóta beavatkozása nélkül a vezérsík állászögének lefelé trimmelésével tartja a rendszer. Vagyis pl. bővíti a fordulót, csökkenti a gép bólintását és terhelését. A beavatkozás szögtartománya 2,5 fok, szögsebessége 0,27°/s. A bevatkozás intenzitása a sebességgel (Mach szám) fordítottan arányos. A rendszer alapra áll, ha az állásszög a küszöbérték alá csökken, vagy a személyzet kézzel állít a vezérsíkon. Ha az állásszög küszöbérték felett marad, ismét beavatkozik a Mach számnak megfelelően.

Amit tudhattak a pilóták

A repülőgép bólintási trimmrendszere lényegében hosszú ideje nem változott. A vezérsík akaratlan/hibás eltrimmelődése esetében a módszerek is ugyanazok maradtak, vagyis az elektromos trimmel, illetve kézzel lehet beavatkozni, szükség esetén a stabilizátor trimmet CUTOFF pozícióba kapcsolni. Ez volt a baleset miatt kiadott változtatások előtti utasítás a Repülési Kézikönyvban (AFM):

Ennek alapján tehát a személyzet megállíthatta volna a trimm bólintásba vezérlését és megelőzhette volna a balesetet – függetlenül attól, hogy nem tudtak a fent részletezett MCAS rendszerről. Hogy miért nem tették, arra részben magyarázatot adhat a korábban már ismertté vált jelzéshibák miatt feltorlódott feladatok problémája.

Amikor látszólag minden rossz

Az eddig nyilvánosságra került adatok alapján valószínűsíthető, hogy a személyzet először nem a trimm problémával találkozott, illetve az nem tudatosult benne. Ennek számos oka lehet. Több korábbi személyzet megbízhatatlan kijelzett légadatokkal (sebesség, magasság) találkozott felszállás után. Ezt az indonéz vizsgáló szervezet vezetője erősítette meg. Az utolsó előtti személyzet a vezérsík trimm hibás működését is bejegyezte (ők akkor a sebességtrimmnek tulajdonították a problémát).

Ha mindezt összevetjük a Boeing és az FAA által kiadott sürgősségi módosításokkal a dokumentációban, akkor a probléma kiindulópontja a hibás állásszögadat lehetett. Ugyanez a hibás állásszöjel pedig – és ez itt jelen pillanatban feltételezés – szintén befolyásolhatta az MCAS működését, amely alapvetően támaszkodik az állásszögre. A hibás működés a trimm bólintását vonhatta maga után, ami magyarázza végkifejletben már elképesztően nagy függőleges sebességet (az utolsó ADS-B adatok szerint 30.000ft/min).

Az összes információ együttes értékelése alapján több forrásunkkal átbeszéltük a lehetséges forgatókönyveket, amelyekből az alábbi kép körvonalazódhat:

Ha a repülőgép sebességadatai nem megbízhatóak, a pilóták a gép bólintásának szabályzásával képesek tartani a megfelelő sebességet egy erre vonatkozó UAS eljárás szerint. Ha a személyzet a tolóerő és a bólintás tartásával igyekezett a gépet vízszintes pályán tartani (pitch/power), a művelet eleve megnövelte a munkaterhelést. A repülőgép korábban emelkedő szakaszban volt. Ha a mechanizációt ekkor visszahúzták és gyorsult a repülőgép, az eleve működésbe hozza a trimmkerekeket, igaz emelkedés irányban. (A korábbi személyzet fordított irányt jegyzett be, ami nem a speed trim, hanem az MCAS zavarára utalhat.)

A trimmkerekek kattogó forgása látványos, a helyzetnek nem teljesen ellentmondó jelenség, ha a személyzet figyelmét a pitch/power eljárás kivitelezése köti le és nem figyel a trimm irányára. Ha a trimm az állásszögadatok, vagy azok oldalankénti eltérése miatt tévesen működött, akár többször beleavatkozott a pitch/power eljárás sikeres kivitelezésébe, ami további stresszt eredményez, befolyásolva esetleg ezzel a megfelelő további körültekintést, helyzetfelismerést. Ráadásul az MCAS beavatkozásának köszönhetően a kormányerő is változik.  A személyzet reakciója sokmindentől függ az egyéni stressztűréstől a képzési színvonalig. Ám ha az MCAS-szel kapcsolatos információk hiánya akár a pilótaképzésben, akár a korábbi napok hibakeresésében hozzájárult a balesethez, az épp a képzésben fogja árnyalni azt a képet, amit a térségbeli cégekre viszonylag könnyen rásütünk a helyi repülésbiztonság miatt.

A Boeing egyelőre nem adott magyarázatot a rendszerről kiadott hiányos dokumentációra.

A cikk befejezése előtt kaptuk az információt, hogy egy szimulátorgyakorlaton előre megbeszélt módon viszonylag sűrű repülési feladatok végrehajtása közben eltrimmelték a repülőgépet, de nem terhelték a személyzetet más hibákkal. Ennek ellenére is a süllyedésből való kivétel mintegy 1000 láb magasságvesztést okozott, mire vízszintesbe hozta a gépet az egyébként nagy rutinnal rendelkező oktató kapitány.  Valószínűleg nem tévedünk tehát, ha úgy gondoljuk, a hullámzó pályán, átlagosan 5000 lábon repülő Loin Air gép pilótáinak nem volt túl sok helye, hogy az összetett helyzetet megoldja.

– PAN –